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重疾險(xiǎn)理賠案例:重疾險(xiǎn)到底哪些情況賠 哪些情況不賠?

時間:2019-10-11 10:00:00

說到重疾險(xiǎn),大家最關(guān)心的還是重疾險(xiǎn)的理賠問題。重疾險(xiǎn)的保費(fèi)不便宜,每年幾千塊甚至上萬元的保費(fèi),交個幾十年,萬一出險(xiǎn)了無法理賠,損失太大了,不得不令人擔(dān)心。今天小編就分享幾個真實(shí)的理賠案例來告訴大家重疾險(xiǎn)究竟哪些可以理賠,哪些不賠?一起來看看。

重疾險(xiǎn)理賠案例:重疾險(xiǎn)到底哪些情況賠 哪些情況不賠?
案例一:重疾險(xiǎn)正常理賠


投保人楊某(化名)在2016年12月給自己投保了一份保額30萬的重疾險(xiǎn),2018年10月,楊某被醫(yī)院確診罹患嚴(yán)重的冠心病,并且醫(yī)院認(rèn)為楊某的病情不適合做支架手術(shù),只能做心臟搭橋,投保人楊某在手術(shù)后向保險(xiǎn)公司申請了理賠。


保險(xiǎn)根據(jù)核實(shí)病歷,認(rèn)為楊某的疾病符合重疾險(xiǎn)中“冠狀動脈搭橋手術(shù)”的理賠標(biāo)準(zhǔn),并且楊某之前也沒有罹患冠心病的相關(guān)記錄,因此楊某順利拿到了保險(xiǎn)公司理賠的30萬元保險(xiǎn)金。


案例二:重疾險(xiǎn)部分賠付


2016年,劉某投保了一份保額5萬元的終身重疾險(xiǎn),每年繳納保費(fèi)3400元,繳費(fèi)15年。2018年4月,劉某被確診罹患嚴(yán)重的冠心病,醫(yī)院采用了冠狀動脈介入手術(shù)為劉某醫(yī)治。


手術(shù)后,劉某向保險(xiǎn)公司申請理賠,保險(xiǎn)公司經(jīng)過審核,認(rèn)為冠狀動脈介入手術(shù)屬于該重疾險(xiǎn)合同條款內(nèi)的輕癥,只能按照合同約定理賠保額的20%,也就是1萬元。由于劉某投保的這份終身重疾險(xiǎn)帶有保費(fèi)豁免功能,劉某剩余的13年保費(fèi)不用再繳納,保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效,重疾保額仍然是5萬元,也就是說,萬一以后劉某的冠心病嚴(yán)重了,采用了冠狀動脈搭橋手術(shù),符合重疾險(xiǎn)的理賠,劉某還可以獲得5萬元的理賠款。


案例三:重疾險(xiǎn)不予理賠


2009年,魏某給自己投保了一份終身壽險(xiǎn),附加重大疾病險(xiǎn),重疾險(xiǎn)的保額為5萬。2013年,魏某在醫(yī)院確診罹患冠心病,隨后,魏某在醫(yī)院進(jìn)行了動脈支架植入手術(shù)。魏某在手術(shù)后向保險(xiǎn)公司申請理賠,保險(xiǎn)公司拒絕了賠償,理由是魏某的治療方式不符合重疾險(xiǎn)的合同約定。


根據(jù)重疾險(xiǎn)的理賠規(guī)定,冠心病需要采用冠狀動脈搭橋術(shù)才符合重疾理賠標(biāo)準(zhǔn),而魏某的動脈支架植入手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),不符合重疾險(xiǎn)的理賠,故保險(xiǎn)公司不予理賠。

重疾險(xiǎn)理賠案例:重疾險(xiǎn)到底哪些情況賠 哪些情況不賠?
通過上面三個重疾險(xiǎn)的理賠案例,我們不難發(fā)現(xiàn):只要符合重疾險(xiǎn)的理賠條件,保險(xiǎn)公司都會按照合同約定進(jìn)行理賠,如果不符合重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn),那么則無法獲得理賠。另外,如果投保的重疾險(xiǎn)帶有輕癥或者輕癥豁免功能,可以給我們帶來更加全面的保障,甚至幫我們節(jié)省保費(fèi)。


案例二和案例三中的劉某和魏某買的重疾險(xiǎn)保額都不高,魏某只買了5萬元的保額,即使獲得了全部的理賠,也不能彌補(bǔ)自己手術(shù)話費(fèi)的損失,更不用說手術(shù)后的康復(fù)費(fèi)用和收入補(bǔ)償。保額不足,不足以發(fā)揮重疾險(xiǎn)真正的作用。


重疾險(xiǎn)哪些情況一定不賠?


我們無法確定重疾險(xiǎn)哪些一定會賠,但是我們可以了解下重疾險(xiǎn)哪些一定不賠。了解了重疾險(xiǎn)哪些情況不賠,可以幫助我們避免掉不必要的理賠糾紛,重疾險(xiǎn)這幾種情況肯定是無法理賠的。


1、等待期內(nèi)出險(xiǎn)


所有的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品都有等待期,等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人無論是罹患輕癥還是重疾,保險(xiǎn)公司都是不會理賠的。重疾險(xiǎn)的等待期一般為90天或者180天。很多人問,保險(xiǎn)公司為什么要設(shè)置等待期?等待期的設(shè)置是防止有人帶病投?;蛘吖室怛_保。


為了避免買的保險(xiǎn)在等待期內(nèi)發(fā)病,其實(shí)最好的做法就是盡早投保,因?yàn)槲覀冋l都不知道自己哪天會生病,只有未雨綢繆,才是防患于未然。

重疾險(xiǎn)理賠案例:重疾險(xiǎn)到底哪些情況賠 哪些情況不賠?


2、病癥未達(dá)到理賠條件


很多人以為,只要罹患了重疾險(xiǎn)保障的重大疾病,就可以馬上獲得理賠,其實(shí)并不完全是這樣。像案例三中的魏某,雖然同樣罹患冠心病,但是由于他只需通過微創(chuàng)手術(shù)就能解決,是無法獲得理賠的。重疾險(xiǎn)合同條款內(nèi)明確規(guī)定,只有進(jìn)行開胸完成冠狀動脈搭橋手術(shù)才可以獲得理賠。魏某的案例在重疾險(xiǎn)理賠中,屬于沒有達(dá)到保險(xiǎn)公司的理賠條件。


另外像腦中風(fēng)后遺癥,需要在確診180天之后肢體技能完全喪失豁自主生活能力完全喪失才可以獲得理賠。不滿180天,或者自主能力沒有完全喪失都無法獲得理賠。


投保了重疾險(xiǎn)的朋友一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款,確認(rèn)哪些能賠哪些不能賠,以免在理賠時引起不必要的糾紛。


3、屬于重疾險(xiǎn)的免責(zé)事項(xiàng)


所有的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品都會在保險(xiǎn)合同內(nèi)設(shè)置免責(zé)條款,凡是屬于免責(zé)條款的,保險(xiǎn)公司是沒有責(zé)任的,也就不會理賠。比如像一些客觀原因:戰(zhàn)爭、核爆炸,或者是被保險(xiǎn)人酒后駕駛、吸毒、犯罪等,另外像遺傳疾病、先天性疾病重疾險(xiǎn)都會列入免責(zé)條款中。


4、帶病投保,未如實(shí)告知


因健康告知未如實(shí)告知是近年來拒賠率最高的一個原因。根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定,投保人在投保時必須如實(shí)告知。在人身保險(xiǎn)中,醫(yī)療險(xiǎn)的健康告知是最嚴(yán)格的,如果沒有如實(shí)告知,就會面臨無法報(bào)銷的局面,所有費(fèi)用只能自己承擔(dān)。


重疾險(xiǎn)的健康告知也很嚴(yán)格,很多人在健康告知時會抱有僥幸的心理,認(rèn)為保險(xiǎn)公司查不出來,或者被一些想要盡快出單的保險(xiǎn)代理人蠱惑投保。不管身體狀態(tài)如何,在健康告知時都要如實(shí)告知,保險(xiǎn)公司會根據(jù)你的情況決定是否承?;蛘呤浅膺€是加費(fèi)承保。很多人認(rèn)為過了兩年不可辯拒期就可以了,其實(shí)這種理解是錯誤的,兩年的不可抗辯期過了如果沒有如實(shí)告知,保險(xiǎn)公司仍然可以拒絕賠償,即使告到法院,法院也會支持保險(xiǎn)公司。


結(jié)語


重疾險(xiǎn)是一款相對復(fù)雜的保險(xiǎn),但是也是非常重要的保險(xiǎn),它可以在需要的時候彌補(bǔ)我們的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失。但是,了解一些重疾險(xiǎn)的“脾氣”也非常重要哦!希望這篇文章對你有用。