法規(guī)頒布

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法的通知

金融保險

杭政辦函〔2009〕403號

浙江省杭州市人民政府

2009-12-31[1]

法規(guī)內(nèi)容

各區(qū)、縣(市)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

二○○九年十二月三十一日

杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，確?；踞t(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《中共杭州市委杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》(市委〔2007〕42號)、《杭州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局等部門關(guān)于杭州市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核辦法的通知》(杭政辦函〔2008〕36號)精神，結(jié)合本市實際，特制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)療機構(gòu))及定點零售藥店(以下簡稱藥店)之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算。

二、要按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及藥店建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費用結(jié)算工作。

三、本辦法所稱的醫(yī)療費用包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員)在醫(yī)療機構(gòu)、藥店發(fā)生的以下費用：

(一)普通門診醫(yī)療費用;

(二)規(guī)定病種門診醫(yī)療費用;

(三)住院醫(yī)療費用;

(四)購藥費用;

(五)其他醫(yī)療費用。

四、對在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生且符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用(以下簡稱醫(yī)療費)實行總額預(yù)算管理。各醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費預(yù)算總額應(yīng)在年初確定，年末結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定結(jié)果等進行年度決算。

新增的定點醫(yī)療機構(gòu)在首個費用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，不采用總額預(yù)算管理，實行按項目付費方式進行結(jié)算。在藥店發(fā)生的醫(yī)療費按項目付費方式進行結(jié)算，也可以實行其他的付費方法。

五、每年4月底前，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的預(yù)算總額建議方案，在征詢相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的意見后予以下達。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素確定。預(yù)算總額具體計算公式如下：

當(dāng)年預(yù)算總額=一般費用預(yù)算總額+特殊費用預(yù)算總額;

一般費用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度一般費用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù);

特殊費用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度特殊費用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。

特殊費用是指按人頭付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等其他結(jié)算方式進行結(jié)算的醫(yī)療費，以及單次住院費超過該醫(yī)療機構(gòu)均次住院費3倍以上的醫(yī)療費用和規(guī)定病種門診醫(yī)療費;一般費用是指參保人員在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費。

六、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、藥店采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費。

七、醫(yī)療機構(gòu)每月申請撥付的醫(yī)療費在核定的預(yù)算總額內(nèi)，經(jīng)審核后采用按項目付費的方式預(yù)撥。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用抽樣審核或全面審核的方式對醫(yī)療機構(gòu)報送的上月醫(yī)療費進行審核。醫(yī)療機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月20日前按95%的比例撥付。

抽樣審核應(yīng)剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

剔除醫(yī)療費=抽樣部分剔除數(shù)×申請撥付醫(yī)療費總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費總數(shù)。

全面審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

剔除醫(yī)療費=全面審核剔除數(shù)×申請撥付醫(yī)療費總數(shù)/列支醫(yī)療費總數(shù)。

八、藥店發(fā)生的醫(yī)療費按月預(yù)撥。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用抽樣審核或全面審核的方式對藥店報送的上月醫(yī)療費進行審核。藥店申請撥付的醫(yī)療費在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月20日前按95%的比例撥付。

抽樣審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

剔除醫(yī)療費=抽樣部分剔除數(shù)×申請撥付醫(yī)療費總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費總數(shù)。

全面審核剔除的醫(yī)療費按以下公式計算：

剔除醫(yī)療費=全面審核剔除數(shù)×申請撥付醫(yī)療費總數(shù)/列支醫(yī)療費總數(shù)。

九、醫(yī)療機構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，對該醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算額度進行調(diào)整：

(一)醫(yī)療機構(gòu)擴大規(guī)模的;

(二)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的;

(三)醫(yī)療機構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的;

(四)醫(yī)療機構(gòu)被取消定點資格終止服務(wù)協(xié)議的;

(五)其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項。

十、每年2月底前，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)年初預(yù)算額和績效情況確定決算指標(biāo)，并按以下規(guī)定對上年度發(fā)生的一般費用進行決算。其中，門診績效情況主要考慮醫(yī)療機構(gòu)門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素;住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數(shù)、床日費用等因素。

(一)發(fā)生的費用未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結(jié)算，再按以下規(guī)定，采用分段累計的方法計算：

1.在決算指標(biāo)80%—100%(含)之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付;

2.在決算指標(biāo)60%—80%(含)之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付;

3.低于決算指標(biāo)60%(含)的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費。

(二)發(fā)生的費用超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計的方法計算：

1.超過決算指標(biāo)5%(含)以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付;

2.超過決算指標(biāo)5%—10%(含)的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付;

3.超過決算指標(biāo)10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權(quán)重比例給予支付。

十一、除另有規(guī)定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。

十二、年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費部分。年度決算總額按以下公式計算：

年度決算總額=一般費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)+特殊費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)。

十三、按照杭政辦函〔2008〕36號文件的有關(guān)要求對醫(yī)療機構(gòu)進行考核?？己瞬缓细竦?，每月未撥付的5%部分不予支付;連續(xù)兩年考核不合格的，取消其定點資格。

十四、每年3月底前，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對上年度各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用進行清算。清算金額按以下公式計算：

清算金額=年度決算總額-個人現(xiàn)金支付的自負部分醫(yī)療費-已按月?lián)芨兜幕稹?/p>

十五、藥店年度醫(yī)療費清算方案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各藥店日常管理服務(wù)及年度考核情況進行編制。

十六、在醫(yī)療機構(gòu)因信息網(wǎng)絡(luò)原因致使無法使用基本醫(yī)療保險證卡結(jié)算的費用，以及在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)按醫(yī)保結(jié)算卻自費結(jié)算的醫(yī)療費，由個人現(xiàn)金支付后再向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用應(yīng)計入各相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi)。

十七、參保人員有異常就診情況的，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在調(diào)查期間暫時改變其結(jié)算方式，其在醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)配藥發(fā)生的所有醫(yī)療費均須由個人現(xiàn)金支付后再向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用計入各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi)。

十八、因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費實行單獨結(jié)算。

十九、醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用材料時，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護人或直系親屬簽名同意。

二十、建立由市勞動保障局牽頭，市發(fā)改委、財政局、衛(wèi)生局等部門參加的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理聯(lián)席會議，研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費結(jié)算管理過程中的重大問題。

二十一、市委〔2007〕42號文件及其他配套政策中有規(guī)定而本辦法未涉及的，從其規(guī)定。

二十二、本辦法自2010年1月1日起實施，由市勞動保障局負責(zé)解釋。

二十三、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣(市)可結(jié)合本地實際參照執(zhí)行。

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